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Chirurgie du foie (hépatectomies) en Tunisie

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Indications

Chirurgie du foie ( hépatectomie ) avec Tunisie EstheticLa plupart des hépatectomies sont effectuées pour le traitement des néoplasmes hépatiques , bénins ou malins. Les néoplasmes bénins comprennent l' adénome hépatocellulaire , l' hémangiome hépatique et l' hyperplasie nodulaire focale . Les néoplasmes malins (cancers) du foie les plus courants sont les métastases ; ceux résultant d'un cancer colorectal sont parmi les plus courants et les plus susceptibles de subir une résection chirurgicale. La tumeur maligne primitive du foie la plus courante est le carcinome hépatocellulaire . L'hépatectomie peut également être la procédure de choix pour traiter les calculs biliaires intrahépatiques ou parasitaireskystes du foie. Des hépatectomies partielles sont également pratiquées pour prélever une partie du foie d'un donneur vivant en vue d'une transplantation.

Technique

Une hépatectomie est considérée comme une intervention chirurgicale majeure réalisée sous anesthésie générale . L'accès est réalisé par laparotomie , généralement par une incision sous-costale bilatérale («chevron»), éventuellement avec une extension médiane (incision de Calne). Une approche antérieure, l'une des plus innovantes, est simplifiée par la manœuvre de suspension du foie. Les hépatectomies peuvent être anatomiques, c'est-à-dire que les lignes de résection correspondent aux limites d'un ou plusieurs segments fonctionnels du foie tels que définis par la classification de Couinaud; ou il peut s'agir d'hépatectomies non anatomiques, irrégulières ou «en coin». Les résections anatomiques sont généralement préférées en raison du moindre risque de saignement et de fistule biliaire; cependant, des résections non anatomiques peuvent également être effectuées en toute sécurité dans certains cas.La manœuvre de Pringle est généralement effectuée lors d'une hépatectomie pour minimiser la perte de sang - cependant, cela peut entraîner des lésions de reperfusion dans le foie dues à une ischémie

Complications

L'hémorragie est la complication technique la plus redoutée et peut justifier une réintervention urgente. La fistule biliaire est également une complication possible, même si elle se prête davantage à une prise en charge non chirurgicale. Les complications pulmonaires telles que l' atélectasie et l' épanchement pleural sont courantes et dangereuses chez les patients atteints d'une maladie pulmonaire sous-jacente. L'infection est relativement rare.
L'insuffisance hépatique présente un risque important pour les patients atteints d'une maladie hépatique sous-jacente; il s'agit d'un élément dissuasif majeur dans la résection chirurgicale du carcinome hépatocellulaire chez les patients atteints de cirrhose . C'est également un problème, dans une moindre mesure, chez les patients ayant déjà eu des hépatectomies (par exemple, des résections répétées pour des métastases de cancer colorectal réincidentes ).

Résultats

La chirurgie hépatique est sûre lorsqu'elle est pratiquée par des chirurgiens expérimentés bénéficiant d'un soutien technologique et institutionnel approprié. Comme pour la plupart des interventions chirurgicales majeures, il existe une tendance marquée vers des résultats optimaux de la part des chirurgiens ayant une charge de travail élevée dans des centres sélectionnés (généralement des centres de cancérologie et des centres de transplantation)
Pour des résultats optimaux, un traitement combiné avec une chimiothérapie ou une thérapie biologique systémique ou régionale doit être envisagé. Avant la chirurgie, les agents cytotoxiques tels que l'oxaliplatine administré par voie systémique pour les métastases colorectales, ou la chimioembolisation pour le carcinome hépatocellulaire peuvent réduire considérablement la taille de la masse tumorale, permettant alors des résections qui ne supprimeraient qu'un segment ou une partie en coin du foie. Ces procédures peuvent également être facilitées par l'application d'une pince hépatique afin de minimiser la perte de sang

Suites opératoires après hépatectomie

Le malade est dirigé vers l’unité de soins intensifs ou il passera 48 h en moyenne.S’il n’a pas été réveillé en salle de réveil il le sera progressivement en soins intensifs. Il est porteur d’une perfusion, d’une sonde urinaire mais la sonde gastrique est retirée dés le réveil. La tension artérielle, le pouls et d’autres paramètres cardiovasculaires sont surveillés en permanence par des appareils électroniques qui retransmettent les résultats sur un écran.
Les 2 principales complications pouvant survenir durant le séjour en soins intensifs sont :
 L’hémorragie qui si elle est importante nécessitera une transfusion et/ou une ré intervention.
 L’insuffisance hépatique liée au volume de foie enlevé et à l’état du foie avant l’intervention (existence d’une cirrhose). Cette insuffisance hépatique est généralement transitoire et peu grave sauf si elle persiste au-delà du cinquième jour. Si ces risques sont écartés le patient est transféré dans l’unité d’hospitalisation traditionnelle où il restera 8 à 10 jours. Le patient se réalimentera dés la reprise du transit intestinal, la sonde urinaire sera rapidement retirée, le drain abdominal à partir du 4ème jour s’il ne donne plus rien. La surveillance sera clinique (température, tension artérielle, examen de la cicatrice) et biologique (facteurs de coagulation, enzymes hépatiques, globules blancs et rouges).
Deux complications spécifiques peuvent survenir durant cette période :
 La fistule biliaire : de la bile s’écoule par le drain (liquide de couleur jaune). Si le débit est peu important cette fistule se tarira spontanément. En cas de débit élevé elle signe une plaie d’un gros canal biliaire. Il n’est pas nécessaire de réopérer le patient. Ces fistules se traitent par voie endoscopique en glissant dans le canal biliaire principal une prothèse en plastique qui sera retiré une fois la fistule asséchée.
 La collection sur la tranche de section : il peut s’agir d’un hématome ou d’une collection bilieuse (on parle de biliome) surinfecté. Cliniquement le patient est fébrile, parfois gêné pour respirer. Le taux de globules blancs dans le sang est élevé et le bilan biologique hépatique est perturbé. Le scanner permet de faire le diagnostic et de traiter cet abcès en le drainant par voie percutanée sous anesthésie locale.